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关于印发《鹤壁市基本医疗保险定点医药机构管理暂行办法》的通知

时间:2020年03月25日 来源:鹤壁市医疗保障局阅读:

       各县区医疗保障局、卫生健康委员会、市场监督管理局,各有关医药机构:

  为进一步加强基本医疗保险定点医药机构管理,规范医药机构服务行为,促进基本医疗保险制度持续健康发展,现将《鹤壁市基本医疗保险定点医药机构管理暂行办法》印发给你们,请结合实际贯彻执行。

  2019年7月10日

鹤壁市基本医疗保险定点医药机构管理

暂行办法

  第一章  总  则

  第一条  为加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)协议管理,规范医药服务行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省人力资源和社会保障厅<关于转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》(豫人社医疗〔2016〕3号)和《国家医疗保障局关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)等规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条  本办法所称定点医药机构,是指与医保经办机构签订服务协议,遵守医疗保险相关规定,接受医疗保险管理机构、参保人员及社会广泛监督,为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构(含卫生健康行政部门批准设立的健康体检机构)和零售药店。

  第三条  各级医疗保障部门依据本办法规定,按照“定点管理统一、分级签订协议、分级监督管理”的原则,负责本办法授权的定点医药机构的协议签订与监督管理;在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关。

  第四条  各级医保经办机构应按照方便就医、结构合理、动态管理的原则与医药机构签订服务协议,不得收取费用。

  第二章  申请与服务协议签订

  第五条  定点医药机构实行分级签订服务协议:

  (一)市级医保经办机构负责对市区内二级以上(含二级)定点医疗机构和医药连锁机构的服务协议签订;

  (二)各县医保经办机构负责县行政区域内所有定点医药机构的服务协议签订;

  (三)各区医保经办机构负责本辖区内二级以下定点医疗机构和所有定点零售药店的服务协议签订。

  第六条  定点医药机构应具备下列条件:

  (一)取得《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》并正常运营3个月;

  (二)遵守国家有关医药服务管理的法律、法规和标准,严格执行医疗服务和药品价格政策;申请前12个月内未被相关部门行政处罚;

  (三)具备承担定点医药服务的信息管理系统。

  第七条  申请定点医药机构每年3月份、9月份进行一次。具备上述条件的医药机构,可向相应的医保经办机构提出书面申请,并提交以下材料:

  (一)定点医药机构申请书;

  (二)《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》的副本复印件;

  (三)遵守医疗保险管理规定的承诺书;

  (四)近一年的统计和财务报表,包括医疗业务收入情况,门诊人次、次均门诊费用、住院人次、次均住院费用、平均住院日;药品进出库、销售和业务收支等。开业不足一年的报开业以来情况。

  第八条  定点医药机构的服务协议签订程序:

  (一)医药机构自愿提出申请;

  (二)医保经办机构应当自受理医药机构申请之日起3个月内,完成资料审核和现场评估。现场评估工作由市、县医保经办机构统一组织,评估结果进行社会公示。未通过的,以书面形式通知申请单位并说明原因;

  (三)审核和评估结果公示无异议的,签订定点医药机构医疗服务协议。服务协议由医保经办机构报同级医疗保障部门备案并通报卫生健康、市场监督管理等部门;

  (四)定点医药机构医疗服务协议有效期原则上为一年,协议范本由市医疗保障部门统一拟定。

  第三章   管理与监督

  第九条  各级医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查,构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。

  第十条  对定点医疗机构应采取日常检查、专项检查和年度考核的方式。各医保经办机构根据实际情况确定检查频率和检查程序,原则上每家医疗机构每年至少进行2次实地日常检查;结合医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题,医保经办机构应统一制定检查方案,开展专项行动,进行重点检查,原则上每年不少于4次专项检查;联合卫生健康、市场监督管理等部门对定点医药机构进行年度考核。

  第十一条  各级医保经办机构与医药机构依照本办法签订的定点医药机构服务协议在全市范围内互认。

  第十二条  各级医保经办机构应落实违规行为责任追究机制。对违反医疗保险有关规定的定点医药机构,可视不同情况,给予约谈、通报批评、责令限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施。定点医药机构违反有关医疗保险政策所发生的医疗费用按协议规定由定点医药机构承担。

  第十三条  被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点。

  对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理,并将违规行为通报卫生健康部门。涉嫌违反法律或行政法规的,经办机构应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

  第十四条  各级医疗保障部门要加强行政监督,规范医疗保险经办行为,督促医保经办机构建立内控机制,依法依规严厉查处各种违法违规行为。要加强监督检查,通过组织开展联审互查、“双随机一公开”抽查等方式,督促医保经办机构加强和规范协议管理。要畅通举报投诉渠道,鼓励社会监督,聘请社会监督员,拓宽监管途径,促进社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金行为。要加强监管能力建设,积极引入会计师事务所、商业保险公司等第三方力量参与监管。要组织开展综合监管,加强与公安、卫生健康、市场监督管理等部门的协调配合,形成监管合力。

  第四章  附则

  第十五条  本办法发布前已经确定的定点医药机构,按照分级监督管理原则,直接纳入相应医疗保障部门管理。

  第十六条  本办法自公布之日起施行。以往规定与本办法不一致的按照本办法执行。上级有新规定的从其规定。

  第十七条  本办法由鹤壁市医疗保障局负责解释。

  鹤壁市医疗保障局办公室                   2019年7月10日印发

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