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关于印发《鹤壁市完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》的通知

时间:2019年12月30日 来源:鹤壁市医疗保障局阅读:

  各县(区)医疗保障局、财政局、卫生健康委员会,开发区劳动和社会保障局,城乡一体化示范区社会事业局:

  现将《鹤壁市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》印发给你们,请认真遵照执行。

  鹤壁市医疗保障局                鹤壁市财政局

  鹤壁市卫生健康委员会

  2019年 12月30日

  鹤壁市完善城乡居民基本医疗保险门诊

  统筹实施办法(试行)

  第一章 总 则

  第一条 为贯彻落实《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》(豫医保〔2019〕12号)文件精神,全面建立城乡居民基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)门诊统筹制度,拓展完善城乡居民基本医疗保险保障功能,在对住院、重特大疾病、门诊慢性病保障的基础上,进一步完善对普通门诊费用的保障功能。现制定本实施办法。

  第二条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称“门诊统筹”)坚持“以收定支、保障适度、收支平衡”的原则,实行“总额预算管理下的按人头付费”。

  第三条 门诊统筹的保障对象是参加鹤壁市城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。

  第二章  基金分配与使用

  第四条 门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险年度筹集的基金中列支。

  第五条 自2020年1月1日起,不再向个人(家庭)账户分配资金,全面开展门诊统筹,个人(家庭)账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。

  第六条 门诊统筹基金用于支付参保居民在定点基层医疗机构普通门诊医疗报销费用和家庭医生签约服务费(一般诊疗费)支出。

  第七条 一个保险年度内的门诊统筹基金筹集按每人每年93元的标准确定,其中,70元用于门诊统筹报销费用支出,23元用于家庭医生签约服务费(一般诊疗费)。

  第三章  保障范围与待遇

  第八条 门诊统筹保障范围为基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗费用(含一般诊疗费),家庭医生签约服务费由门诊统筹按规定支付的,不再同时支付一般诊疗费。高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者门诊用药保障按《鹤壁市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》(鹤医保〔2019〕25号)文件执行。

  第九条 报销比例。门诊统筹报销不设起付线,政策范围内报销比例为60%。

  第十条 年度累计报销额度。门诊统筹设置年度累计报销额度,额度与“两病”门诊用药保障的年度累计报销额度统筹考虑,门诊统筹年度累计报销额度300元。

  第十一条 门诊统筹报销金额不计入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额。

  第四章  支付方式与结算

  第十二条 参保居民凭社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就医,应由统筹基金支付的,在定点医疗机构直接结算,应由参保人员个人负担部分的,可由个人(家庭)账户余额或个人支付。

  第十三条 门诊统筹对医疗机构实行“总额预算管理下的按人头付费”,各县区经办机构根据区域内参保人数、年均门诊人次数、次均门诊费用等,确定区域内门诊统筹定点医疗机构年度控制总额,和根据各门诊统筹定点医疗机构的参保人员选择人数、结合年均门诊人次数、次均门诊费用确定各定点医疗机构的具体年度控制总额,与医保基金总额预算管理相结合。

  第十四条 门诊统筹结算实行“按月结算,年终统一清算”。定点医疗机构垫付的门诊统筹费用,由医保经办机构与定点医疗机构实行限额按月结算,低于月限额的,据实结算,高于月限额的按限额结算。

  年终清算,原则上各县区按照以下比例进行年终清算:当实际结算费用低于年度控制总额的60%(含60%)时,据实结算;当实际结算费用占年度控制总额60%-70%(含70%)时,按年度控制总额80%核算;当实际结算费用占年度控制总额70-80%(含80%)按年度控制总额90%核算;当实际结算费用占年度控制总额80%以上的,按年度控制总额100%核算;当实际结算费用高于年度控制总额的,由定点医疗机构负担。

  第十五条 乡镇卫生院(社区卫生服务中心)协助县区经办机构做好辖区内村卫生室(社区卫生服务站)的管理、考核及资金发放等工作。

  第五章  定点管理与考核

  第十六条  我市门诊统筹定点医疗机构与“两病”门诊用药保障的医疗机构保持一致,以乡级医疗机构(社区卫生服务中心)、村级医疗机构(社区卫生服务站)和高校医院(医务室)为主,不能满足参保居民门诊医疗服务需求的,县区医保部门可将区域内二级及以下医疗机构纳入门诊统筹定点医疗机构,具体数量和医疗机构由县区医保部门确定。

  第十七条 参保人员就近选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为个人门诊统筹定点并享受门诊统筹待遇,原则上一个年度内不得进行变更。已签约家庭医生服务的参保人员,应选择签署家庭医生签约服务的定点医疗机构作为其门诊统筹定点医疗机构。

  承担门诊统筹服务的定点医疗机构按照县区医保经办机构的要求,报送承担门诊统筹服务的参保人数等数据,作为确定年度门诊统筹总额的依据。

  第十八条 参保人员在选择的门诊统筹定点医疗机构门诊就医时,因病情或医疗服务条件所限而无法诊治的,经该门诊统筹定点医疗机构同意,转往上级定点医疗机构,其发生的门诊医疗费用先由个人垫付,经所选择的门诊统筹定点医疗机构审核后,发生的符合规定的门诊医疗费用由所选择的门诊统筹定点医疗机构按门诊统筹政策规定予以结算。

  第十九条 各级医保部门对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理,要将区域内城乡居民参保率、门诊就诊人次及增长率、次均门诊费用及增长率、住院人次及增长率、处方用药及区域内居民参保情况、参保居民门诊及住院就医分布等作为服务协议的主要内容。建立与门诊统筹相配套的处方、检查单据、药品、公示、监督及定点医疗机构准入、退出等各项管理制度。

  第二十条 各级医保部门要建立完善门诊统筹总额控制下的考核制度,制定门诊统筹总额控制考核办法。按照考核办法每年至少开展2次考核,考核结果作为年度控制总额确定及基金拨付的主要依据。

  第二十一条 各县区医保经办机构要建立定期运行分析监测机制,对协议控制主要指标定期进行监测分析,跟踪督察评估,实时掌握门诊统筹制度运行情况。

  第二十二条 门诊统筹定点医疗机构要不断提高诊疗水平,规范门诊诊疗行为,为参保人员提供优质门诊医疗服务。

  第二十三条 门诊统筹定点医疗机构要妥善保管参保居民报销相关材料,做好相应诊疗档案管理。

  第六章  基金核查与监管

  第二十四条  建立定期核查机制。各县区医保经办机构要定期核查定点医疗机构医保基金使用和门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况,对限定适用范围的医保药品、诊疗项目进行重点监测。

  第二十五条  完善信息系统。医保部门要进一步完善医保管理信息系统,实现网上核查和实时监控,通过信息化手段加强门诊统筹基金运行监管。

  第二十六条  公开服务信息。门诊统筹定点医疗机构要将门诊统筹政策要点、门诊常用药品价格、门诊医疗服务项目收费标准等信息公开张贴,公布医保部门投诉举报电话。

  第二十七条 加强内部管理。门诊统筹定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求,加强医务人员培训,完善内部管理制度,妥善保管参保居民报销单据及材料,强化费用控制措施,规范诊疗服务行为和报销审核程序,避免骗保等违规违纪行为发生。

  第二十八条  对以虚开处方(冒名签字)、虚开发票等手段套取医保基金的违法违纪行为,暂停或取消门诊统筹定点医疗机构资格,并依照有关规定追究直接责任人和负责人的责任,确保门诊统筹基金安全。

  第七章  保障措施与宣传

  第二十九条 加强组织领导。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度对完善城乡居民医保功能,推动城乡居民医保制度持续健康发展等具有重要意义。各部门要提高政治站位,加强组织领导,压实责任,把工作做细做实,确保工作顺利推进。

  第三十条 强化监管考核。各级医保部门要加强门诊医疗服务行为的监管,打击欺诈骗保。建立并不断完善门诊统筹制度考核评价体系,建立日常督查与定期考核相结合的管理工作机制,将考核结果与医保基金支付挂钩,确保门诊统筹基金安全。

  第三十一条 做好宣传培训。各级医保部门要把门诊统筹指导意见的各项新政策作为宣传工作的重点,组织人员开展深入细致的政策宣传工作。充分利用门诊统筹定点医疗机构,把门诊统筹报销政策、报销程序等公开张贴,确保参保患者受益。要不断加强对门诊统筹定点医疗机构医保管理经办人员培训力度,提升医疗机构医保管理经办人员门诊统筹政策执行、业务经办、管理服务等方面的能力,确保为参保人员提供优质医保服务。

  •   附则

  第三十二条 各县区根据实际情况可在“总额预算管理下的按人头付费”的原则下,自行制定门诊统筹实施细则和管理办法。

  第三十三条 本《办法》自2020年1月1日开始执行,《鹤壁市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》(鹤人社〔2018〕120号)同时废止。

  鹤壁市医疗保障局办公室                2019年12月30日印发

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