第一篇　基本医疗保险

基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，它是国家通过法规形式强制执行的。保障职工基本医疗的一种社会保障共济制度。我市城镇职工社会医疗保险制度自2000年8月1日正式启动实施以来，逐步建立了以基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障为主体，以大额医疗费用补充保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险为补充的多层次医疗保险政策体系。

1、 什么是社会基本医疗保险，其任务和原则是什么？

社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

医疗保险制度的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

2、 用人单位缴纳的基本医疗保险费的列支渠道是什么？

行政机关和财政全供事业单位从财政预算安排的医疗保险经费中列支，其他事业单位从事业支出中列支；企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员从劳动保险费中列支；社会团体从社团收入中列支；民办非企业单位从民办非企业单位的收入中列支。

3、 新参保人员如何办理参保手续？

(1)新单位参保

申请单位需提供申请报告，单位经营许可证附本复印件及人员工资花名册。申请报告应包括单位主管部门、单位性质、行业种类、经营状况、在职退休人数等。

(2)新增人员参保

由单位持派遣证、增人卡、调令、建立养老保险手续及新参保人员档案，填写建立表(一式二份)单位盖章，经审查后编号发放手册，办理个人IC卡，登记注册即可。

4、 什么是医疗保险缴费基数?包括哪些项目？

基本医疗保险的缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数；职工以本人上年工资收入为缴费基数。本年度在职职工缴费基数是指本人上年度月工资总额，各单位应如实填报每位参保职工上年度的工资总额。

按国家统计局有关规定：机关、事业单位缴费基数包括职务（岗位）工资、级别工资、基础工资、工龄工资、各种补贴津贴、职务补助等应发工资；企业单位缴费基数包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资等；缴费基数不包括冬季取暖费、独生子女费、妇女卫生费等不列入工资总额统计的项目。

新参加工作的职工按第一个月的工资为缴费基数计算；如基本医疗保险费缴费基数无法确定的，按当地上年度社会平均工资计算。职工工资低于上年度社会平均工资60%的，按社会平均工资的60%为基数计算。高于上年度社会平均工资30 0%的，按社会平均工资300%为基数计算。上年度领取工资不满12个月的职工，按实际发放工资月数的平均数为基数计算。参加养老保险的单位，其医疗保险缴费工资基数不得低于养老保险申报基数。

各单位填报的缴费工资使用年度为当年7月1日到次年6月30日，在本缴费年度内，缴费工资基数不作更改。

各单位每年应在元月份之前到市医疗保险中心领取申报表，3月底前报送，5月底完成核对。

缴费单位不按规定申报应缴纳的社会医疗保险费数额的，按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)的有关规定，市医保中心将按上年度缴费数额的 110%为缴费基数计征基本医疗保险费。对于瞒报、漏报医疗保险缴费工资基数的，市医保中心将追缴因瞒报、漏报工资基数少缴的所有医疗保险费用，并按规定加收滞纳金；情节严重的，将依照国务院259号令的规定对直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行处罚。

5、 参保职工如何缴纳基本医疗保险费？

参保单位按上年度工资总额的8%缴纳，其中单位负担6%，个人负担2%。退休人员个人不缴费。缴费方式有三种：一是直接以现金的形式缴纳；二是通过银行进行转账或网上汇款；三是单位提供账号进行委托收款。凡不按规定及时足额缴纳的将按日2‰收取滞纳金。

6、 医疗保险的最低缴费年限是多少？

根据《关于建立市直城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度的通知》：

(1)我市实行基本医疗保险制度前参加工作，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限达到男满30年，女满25年的，可享受退休人员医疗保险待遇。对虽然办理退休，但达不到上述缴费年限的退休人员，须继续按月缴纳基本医疗保险费，直至达到规定缴费年限，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

(2)经劳动保障行政部门认定，我市基本医疗保险制度实施前，参保人员符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。

根据有关规定：

(1)灵活就业人员参加基本医疗保险，办理退休实行最低缴费年限制度和实

际缴费年限制度，最低缴费年限男职工不低于30年，女职工不低于25年；在基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限可视同缴费年限。实际缴费年限指本人参加基本医疗保险并足额缴费的累计年限，期限须满10年。

(2)灵活就业人员达到法定退休年龄，并符合最低缴费年限和实际缴费年限规定的，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员的基本医疗保险统筹基金支付待遇；对其中按当地上年度在职职工月平均工资8.0%缴纳基本医疗保险费的人员，还应按规定向个人账户按月划入资金。

7、 工作调动人员医疗保险手续如何办理？

参保职工办理调动需携带调令、养老保险关系转移手续、医保手册，填写相应调动表格(一式三份)并由调出单位、调入单位双方盖章。根据调入调出地不同，具体调动手续的办理分以下几种情况：

(一)异地调动：

（1）本地调往外地：填写调往外地表，调出单位、调入单位及调入地医保中心盖章，同时提供调入地医保中心账户、开户行及户名，方可办理医保关系转出，并将剩余个人账户转出。

（2）外地调往本地：在外地参保的人员将其医保个人账户转入我市医保中心后即可办理；在外地未参保的人员按新参保人员办理，实际交费年限累计计算。

(二)同城调动：

（1）本市由一个参保单位调入另一个参保单位需填写同城调动表，调出、调入单位盖章后到医保中心办理调动手续，如果调出单位欠缴医疗保险金，须补缴调出之日前所欠缴的医保金、滞纳金，方可办理调动。参保年限连续计算。

（2）本市由一个参保单位调入另一个未参保单位：调动手续办理后，中断其医疗保险关系，个人IC卡不再进账，卡中费用可消费，用完为止。

（3）本市由一个未参保单位调入另一个参保单位：须携带档案及其调令、养老保险关系转移单，经审查后，自调入新单位之日起开始征缴医疗保险费，并建立个人账户，按月向个人账户划拨金额。

8、中断医疗保险关系手续如何办理？

由单位持经劳动仲裁科审检的解除劳动合同书或本人辞职手续，交回医保手册，填写中断表(一式二份)并加盖公章方可办理。如无以上手续，需由单位出具解除劳动合同的登报声明。如单位欠费，需补缴到中断当月基本医疗保险金、滞纳金，并将个人账户划拔到位，才能办理手续。

9、基本医疗保险基金如何建账？

职工参保后，医疗保险费将按照统账结合的原则，分别划入个人账户和统筹基金。

(1)个人账户是医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的每位职工建立的一个存储个人基本医疗保险金额的、专用的唯一账户。

其个人账户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成，由医疗保险经办机构统一管理，按月划入。参保单位缴纳基本医疗保险费的30%应按月划入个人基本医疗账户。

参保单位缴纳的基本医疗保险费，按下列标准划入个人账户(在职职工以本人工资额为基数，退休人员以单位在职平均工资为基数)。参保人员年龄划入个人帐户的比例45周岁以下１．１％45周岁以上(含45周岁)至退休１．５％退休人员３．７％

例：本市某单位，参保人员2人。王某今年45周岁，在职。老赵今年65岁，已退休。王某上年年工资为12000元，单位上年的在职人员人均年工资为10800元。

王某的个人账户每月有：(12000÷12)×2%＋(12000÷12)×1.5％＝35元

老赵的个人账户每月有：(10800÷12)×3.7％＝33.3元

(2)统筹基金的资金是参保单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人账户

部分的剩余部分，用来支付患病参保职工的医疗费用。

(3)基本医疗保险基金使用方向：

职工流动时，其基本医疗保险个人医疗账户金额随着劳动关系的变更而转移。个人医疗账户本金和储蓄利息归个人所有，个人医疗账户金额主要用于门诊医疗，也可用于住院医疗的个人自付部分。可以转结和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的归入社会基本医疗统筹基金。

10、通过什么渠道可查询个人账户余额？

(1)持医保手册或身份证到市医保中心基础科刷卡查询；

(2)直接在市定点药店和定点医院查询；

每年7月以后可到本单位主管医保经办手续的部门查询，如有疑意可直接到医保中心基础科持本人身份证或医保手册查询，打印个人账户清单。

11、个人账户继承手续如何办理？

继承人须携带本人的身份证原件、复印件、IC卡和死亡人的死亡证明，填写死亡支付表（一式三份）到医保中心基础科办理。

12、医保手册、IC卡的使用和管理

我市目前使用的医疗保险IC卡是带写保护功能SLE4428保密逻辑卡，可擦写次数10万次以上，工作湿度-35℃～70℃之间，数据保存10年以上。卡上记录有个人账户金额，当年就医购药及住院情况、密码等电子信息，在使用和保管过程中须做到防强磁、防高热、防磨损，并注意保持卡面清洁，否则会导致卡的损坏，影响正常使用。

如果IC卡被盗或不慎丢失，应立即携带本人身份证或医保手册到医保经办机构登记挂失，手册同时丢失的需加开一份单位证明和携带二寸照片一张(照片用于补办医保手册)，卡在挂失后五个工作日经办机构完成补办手续。新领的IC卡初始密码为0000，为保证安全，您应该到医疗保险定点药店或医院更改卡内密码。

参保人员个人账户的金额归个人所有，可用于支付门诊、购药或住院时的自付部分，也可以继承，但不能透支，不能提取现金，不能购买非医疗用品。在持卡就医或购药时，须到医保定点医疗机构和定点零售药店。保健品、医疗器械和儿童药等超范围药品不在刷卡之列。需要特别说明的是医保IC卡上的金额与人民币是等值的，如果在持卡消费时受到价格歧视，应该保存好证据，及时投诉，投诉电话：劳动和社会保障局医保处电话：0392-3327228。发现一起查处一起，坚决维护参保职工的合法权益。同时，医保手册和IC卡又是参保职工的合法证件，仅限本人使用，严禁转借他人就诊，造成医保基金流失的，除向直接责任人追回医疗费用外，情节严重构成违法者，移交司法部门追究相关法律责任。

13、 灵活就业人员如何参加医疗保险？在哪里办理手续？

城镇灵活就业人员（具有本市城镇户口、符合法定就业年龄、从事个体劳动或自由职业的人员。不含已办理退休手续的人员和与用人单位建立劳动关系的人员）在参加基本养老保险的前提下，可办理基本医疗保险参保手续。

灵活就业人员参加基本医疗保险实行权利和义务相对应，缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。灵活就业人员参加基本医疗保险可以选择只建筑统筹基金不建个人账户，按当地上年度在职职工月平均工资的4.2%缴纳基本医疗保险费；也可以选择按当地上年度在职职工月平均工资的8.0%缴纳基本医疗保险费，按规定建立个人账户。

灵活就业人员参加基本医疗保险缴费比例选定后，一般不应再作变更。如原来选择按月平均工资4.2%的比例缴费(只建统筹基金不建个人账户)，一段时间后，本人重新申请按月平均工资8.0%比例缴费，则须按申请时应缴费金额补足以前按8.0%比例少缴的部分；办理退休手续以后，不得变更补办。

在原用人单位已经参加基本医疗保险并建立个人账户的，灵活就业人员参加基本医疗保险如选择只建统筹基金不建个人账户的，个人账户予以保留，结余的存储额可以继续使用；若选择按月平均工资8.0%比例缴费的，个人账户结余的存储额应合并到新的个人账户上。

灵活就业人员可以自主选择按季、按半年或者按一年缴纳基本医疗保险费的方式，但须提前缴纳。

灵活就业人员参加当地基本医疗保险和大额医疗费补充保险，按时足额缴费的，在统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额、转诊转院、门诊慢性病等方面，均按照当地城镇职工基本医疗保险政策规定，享受与单位职工同等的医疗待遇。

灵活就业人员在外埠发生的医疗费用，按我市基本医疗保险的有关规定执行。

按照国家、省劳动保障行政部门政策的规定，就业人员连续缴费满180天后，方能享受由基本医疗保险统筹基金和大额医疗费补充保险基金支付的住院费用；连续缴费满2年后，方能享受由基本医疗保险统筹基金支付门诊慢性病医疗费用。

灵活就业人员参保可以在三个地方办理参保手续：(一)在劳动就业局的职业介绍中心办理；(二)在人事局的人才交流中心办理；(三)在卫生局的医务人员交流中心办理。手续办理分三种情况：

〈1〉中断恢复：

在劳动力市场填写恢复表格(一式三份)和各项目盖章。由本人携带交费发票。在医保中心办理中断转比例、恢复手续，表格返回市场，按标注日期次月收费，收费人签字后返回中心一份。中断人员持签字表格一份，半年后领取手册，转比例人员不再持有表格，市场留一份备查，月底按此存单核对人数。由劳动力市场管理人员按此表格为医保中心提供准确的人事变动名单和个人医保编码，同时做人事变动手续和手册单位变动登记。

〈2〉同城流动：

填同城流动表格一式三份，个人姓名、医保编号、调出调入单位的医保编号要填写清楚，并加盖调出调入单位的公章。如调出单位欠费，在医保中心办理补交费手续，并标明补交费截止日期，由劳动力市场按次月收取费用。同城流动表格由劳动力市场按次月收费后，当月签字返回医保中心一份，由中心做同城流动手续。

〈3〉由职介中心老户过到劳动力市场新户手续：

劳动力市场提供收费后过户人员名单、医保编码、身份证号，按劳动力市场管理人员提供盖章的同城流动过户名单，经医保中心核对后做过户同城流动手续；医保中心按规定对个人或劳动力市场补征自当年7月至交费截止月份的计划，由市场管理人员认可签字生效。

14、 参保人员退休手续如何办理？

办理退休手续由单位医保经办人员(或灵活就业人员本人)，在每月20日前将本单位办理退休人员的个人档案、养老保险退休审批表、待遇审批表、医保手册、IC卡送至医保中心基础科并填写鹤壁市城镇职工享受基本医疗保险退休人员待遇核定表，一式三份，加盖公章。每月25日前统一审核、核定年限，由经办人、负责人签字盖章。对累计交费年限或实际交费年限达到规定的人员，每月25日统一刷卡，变在职为退休，医保手册上注明退休时间，次月享受基本医疗保险退休人员待遇。

15、门诊就医与费用结算

医疗保险手册是医疗保险经办机构为个人办理的参保身份证，医疗保险IC卡是记录、储存个人账户金额，反映使用情况和用于结算医疗费的电子信息卡。当您就医或购药时，请不要忘记携带这一证一卡，否则，将按非参保人员对待。

提示：

(1)挂号：现金挂号，费用自理。

(2)建立门诊病历：以便医生记录病案及医嘱。

(3)看病：医师诊断病情，开具处方和诊疗单。持处方和诊疗单到划价窗口划价，用医保IC卡或现金支付。

(4)取药、检查、治疗：持处方和检查单到所在医院取药和检查治疗，亦可持医保IC卡到定点零售药店购药。

16、参保职工如何看病就医？如何报销结算？

参保人员患病时，持医疗保险手册和IC卡，可直接到市区内定点医疗机构就诊。

住院费用结算采用后付式服务项目结算办法。

(1)  参保人员出院时，医疗机构只能向其收取以下几项费用：

①起付标准费；

②超过规定标准以上的床位费；

③个人应负担比例部分的费用；

④自费使用项目的费用；

⑤统筹基金不予支付范围的费用。

以上费用可以使用个人账户支付，不足部分由个人现金支付。属统筹基金支付的费用由医疗保险经办机构和定点医疗机构进行结算。超过最高支付限额以上部分的费用按有关规定执行。

(2)住院床位费按规定标准支付，实际床位费低于规定标准的，按实际床位费支付。超出规定标准部分由个人自付。

(3)一个缴费年度内，两次以上住院的，从第二次起，起付线按本年度起付标准的50%执行。凡转院治疗的，转入医疗机构不再收取起付标准的费用。对于住院时间跨年度的，以出院时间核定具体年度。

(4)参保人员出院时，定点医疗机构医保办应将所有费用结算清单打印一式三份，医疗机构、医疗保险经办机构、参保人员各一份。

17、急诊及费用结算

(1)如遇突发危重急症需抢救治疗时，应当立即到距离最近的公立医疗机构就医。

(2)就诊应首选定点医疗机构若未来得及到定点医疗机构，可就近到非定点医疗机构就医，待您病情稳定后须及时转入定点医疗机构。并在24小时内向医保中心报告，报销办法按有关规定执行。

(3)急病刻不容缓，请按以下路径：

18、异地安置人员如何看病就医？报销时应提供哪些材料？

异地安置、长期异地居住的退休退职人员和因工作需要驻外地工作一年以上（不含成建制驻外单位）的在职职工在居住地住院治疗时，需在当地医疗保险定点医疗机构或乡以上公立医疗机构就医，并报市医保处，电话：0392-3327228。出院后凭医疗机构出示的出院证明书、病历复印件、医疗费用清单、单位证明、医保手册和IC卡等，到医疗保险经办机构按照我市职工住院医疗有关规定结算医疗费用。

19、外出本市期间，突发疾病如何就医和报销？

职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院治疗的，应在当地医疗保险定点医疗机构或就近公立医疗机构就诊并在24小时报市医保中心，其急诊住院的医疗费用，凭单位有关证明及职工就诊医疗机构提供的有关医疗资料(病历复印件)、出院证明书、医疗费用清单、急诊证明、医保手册和IC卡等，到市医疗保险经办机构按照我市职工住院医疗有关规定结算医疗费。

20、需要转往外地看病的手续如何办理？报销时应提供哪些材料？

(1)市外转诊的条件：

参保人员患病时，因本市定点医疗机构条件和医疗水平所限，经多次检查和会诊，仍未能确诊的疑难病症；诊断虽明确，但本市定点医疗机构无法完成治疗或难以施行的重大手术。

(2)市外转诊的程序和要求：

①符合转诊条件的参保人员，经二级甲等以上定点医疗机构科主任申请，根据医疗保险专家会诊意见，提出转诊理由，并填写市外转诊审批表，经主管院长签字，报医疗保险经办机构批准后方可转市外诊治。

②定点医疗机构应严格掌握转诊条件，原则是转上不转下，我市符合转诊条件的参保人员，可转往郑州、北京、上海、西安等城市的公立医院机构进行诊治。

③市外转诊应按病情选择一所医疗机构，如确需转往第二所医疗机构，必须有第一所医疗机构的转诊证明。

④对于危重病人，转出医疗机构派专门医护人员护送的，费用由参保人员自理。

⑤如因本市诊断条件所限，需转往外地诊断的，应在诊断明确后，回市内进行治疗。

(3)市外转诊的费用审批结算办法：

①市外转诊的医疗费用先由参保人员或用人单位垫付。出院后凭市外转诊审批表、医疗保险手册和IC卡、出院证明（或诊断证明）、住院病历复印件、费用清单和有效费用单据到市医疗保险经办机构审核结算。

②市外转诊期间的门诊费用由个人支付，住院过程中的用药、特殊检查、监测（护）和特殊治疗费用，按我市有关规定执行。

③市外转诊人员的个人自付比例，按照本市三级医疗机构标准，增加10个百分点。

④凡未经审批自行转诊、自选医疗机构的所有费用一律不予支付。

21、参保职工住院起付线是多少？最高支付限额是多少？报销比例是多少？

起付线是指按规定在使用统筹基金时自己先支付的“门槛线”，标准为当地上年度在职职工平均工资的10%，起付标准以下的医疗费用，由个人自付。起付标准以上的医疗费用，除个人应按规定比例负担之外，主要从统筹基金中支付，但一个缴费年度内，年累计计算不得超过当地上年度职工平均工资的4倍。个人起付线及报销比例根据就诊医疗机构级别，按下列规定执行：

三级医疗机构  起付线750元 在职职工报销比例75% 退休职工报销比例80%

二级医疗机构  起付线650元 在职职工报销比例80% 退休职工报销比例85%

其它医疗机构  起付线600元 在职职工报销比例85% 退休职工报销比例90%

最高支付限额  26000元

22、什么是门诊重症慢性病？都有哪些病种？如何就医和报销？

重症慢性病是指经鹤壁市医疗保险专家鉴定，医疗保险经办机构批准，患重病或危重病人需长期门诊治疗和药物支持治疗，其医疗费用由统筹基金按规定支付的医保病种。

目前，我市规定的重症慢性病有16种：恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、急性脑血管疾病后遗症、糖尿病、肝硬化、慢性肺源性心脏病、类风湿关节炎、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森病、高血压病三期、重症肌无力、硬皮病、股骨头坏死。

重症慢性病人门诊医疗费用由医疗保险经办机构按规定支付，不设起付线，支付比例为：在职人员75%，退休人员80%，使用乙类药品、全血（成份血）、特殊检查、特殊治疗的按基本医疗保险有关规定，个人先自付20%比例。需住院治疗的，按住院规定办理。重症慢性病人的医疗费用由本人先行垫付，每季度结算一次，结算时由本人或亲属凭《就医卡》、有效费用单据等有关资料到定点医疗机构进行结算。不符合规定的费用医疗保险经办机构不予支付。

23、如何进行重症慢性病鉴定？

重症慢性病每年鉴定一次。我市在每年秋季抽调医疗专家对患有重症慢性病的参保职工进行鉴定。具体鉴定时间届时由医保中心通过各种媒体进行宣传通知，各参保单位的劳资(人事)部门工作人员应做好本单位患病职工的名单报送工作。参加鉴定人员应携带以下资料：

(1)近期免冠2寸彩照两张。一张粘贴在鉴定表上，另一张交单位留存备用。

(2)本人医保手册和重症慢性病申请鉴定表。

(3)近期住院病历(复印件)和有关机构的化验结果及诊断证明等资料。

(4)交纳一定的鉴定费。(鉴定费以当年“发改委”批复收费许可标准为准)。

24、单位欠缴医疗保险费期间如何看病就医？事后如何报销？

参保单位如欠缴医疗保险费，暂停享受医疗保险待遇。期间职工因病住院时，由个人全额垫资，整个医疗过程应严格遵循医疗保险有关规定，出院时定点医疗机构结账处将发票收据、费用清单等交参保人员保存，待医疗保险费补齐后，持医疗保险手册、IC卡、出院证明、病历复印件和有效费用单据到医疗保险经办机构按规定结算。在医疗过程中不按医疗保险有关规定执行的，不予结算。

25、基本医疗保险用药范围是如何规定的？什么是甲类药，什么是乙类药？　支付比例是多少？

基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》由国家和省有关部门评审制定，原则上每两年调整一次。

《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分“甲类目录“和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需的，使用广泛，疗效好，同类药品中价格较低的药品。“乙类目录”的药品是可供给临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付20%的比例，再按基本医疗保险的规定支付。

26、哪些是特殊检查和特殊治疗的范围，支付比例是多少？

单项检查费用在100元以上的叫特殊检查；特殊治疗每次或每疗程费用在200元以上的治疗为特殊治疗。特殊检查及特殊治疗先由病人自付20%后再按相应比例报销。

27、住院治疗时，哪些药品和项目属自费？

(1)《药品目录》之外的药品属自费药品。

(2)挂号费、检查治疗加急费、出诊费、交通费、救护车费、陪护费、护工费、门诊煎药费、自请特别护士特需服务费、院外会诊费、膳食及营养费、空调费、降温费、电话电视费、冰箱费、电炉费、洗理费、点名手术附加费、优医优价费、损害公物赔偿费、尸体料理及保存费、病服费、文娱活动及健力费等服务类项目均属自费。

(3)一次性生活卫生器具、眼镜、助听器、频普仪、降压仪(表)、磁疗器、血压计、体温计、拐杖、轮椅、氧气瓶(袋)、矫形器等以及各种自由的保健、按摩、检查和治疗器具；一次性接尿器、人工肛门袋、药枕、药垫、药泵、热敷袋、各种牵引带、护膝带等医用卫生材料和器具类均属自费范围。

(4)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。各类器官或组织移植的器官源或组织源等。

28、什么病种不属基本医疗保险支付范围？

(1)治疗性功能低下及不育症，变性和外阴成形手术。

(2)治疗梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿；毒品、麻醉品成瘾症以及与之直接的并发症；吸食毒品或不道德性行为导致的艾滋病。

(3)打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病人除外）造成的伤害以及与之直接相关的并发症、后遗症。

(4)交通事故、医疗事故造成的伤害及其直接相关的并发症、后遗症。

(5)基本医疗保险范围之外（如工伤、生育保险）的治疗项目。

29、住院看病时，如何知道哪些药能报销，哪些药不能报销？

可以通过网上查询或咨询医护人员，自费药品使用时，医护人员应向病人讲明不属报销范围并经病人或家属签字同意方可使用。

30、什么是定点医疗机构和定点零售药店？

定点医疗机构是指经市劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点零售药店是指经市劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

31、单位破产后，职工将来的医疗保险关系怎么办？

参保单位破产或撤销时，应按当地退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，实施破产的单位从破产清偿费用中列支，撤销单位从资产变卖费用中列支，由当地医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。在职职工档案转到失业科后，享受失业保险待遇。失业期满后，档案转到职业介绍服务中心，在职业介绍服务中心续保。由职业介绍服务中心填写《医疗保险关系建立（恢复）申请表》一式三份到医疗保险中心基础科办理。办理时职工可以选择补缴失业期间的医疗保险费。缴费基数按职工本人上年度工资作为缴费基数，缴费基数低于当年社会平均工资的60%，按60%计算，高出300%的，按300%计算，并累计缴费年限。如不愿意补缴的，由本人写出放弃申请方可放弃，放弃的时间段不计为累计缴费年限。在职职工在其他单位就业的可以将医疗保险关系转至新单位。如新单位未参加医疗保险的则办理中断手续。

32、那些单位需要缴纳调剂金?

根据有关规定：对参加我市基本医疗保险的单位，凡退休人员所占比例超过在职职工30%的，对其超过30%的退休人员，按每人每月50元的标准征收基本医疗保险调剂金，由单位按月缴纳到市医疗保险经办机构。参保单位缴纳的基本医疗保险调剂金全部并入基本医疗保险统筹基金。

33、看病就医时什么情况可以进行咨询和投诉？

定点医疗机构出现乱收费、不合理收费、冒名顶替、弄虚作假、套取医保基金、不及时办理结算手续、推诿病人、服务态度差等情况均可投诉。

投诉电话：0392-3327228。

    鹤壁市医疗保险处服务承诺:

    各类恶性肿瘤门诊放疗和化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后使用抗排斥药物、肺结核4个病种，申请办理《长期慢性病就医》，经市级以上医院确诊后，可以随时申报，符合条件的3个工作日办结。

第二篇   工伤保险
1、什么是工伤保险？覆盖范围有哪些？
所谓工伤保险，是指劳动者因工作原因受伤、患职业病、致残乃致死亡，暂时或永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得医疗、生活保障及必要的经济补偿的制度。工伤保险具有两个明显的特点：一是具有显著的赔偿性质，因此，工伤保险金一般由企业、单位或雇主负担，职工个人不交费；二是待遇比较优厚，服务项目较多，除补偿工资损失外，还对伤残情况给予补偿。

工伤保险制度适用范围：中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照工伤保险条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。其职工均有依照工伤保险条例的规定享受保险待遇的权利。

2、工伤保险如何缴费？行业费率是如何确定的？

工伤保险费是国家以法律规定的形式，向参加工伤保险的用人单位征收的一种社会保险费。具有缴费义务的单位必须按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定履行缴费义务。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费率之积。国家根据不同行业的风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干个费率档次。劳社部发［ 2003］第29号《关于工伤保险费率问题的通知》中，根据不同行业的工伤风险程度，参照《国民经济行业分类》（GB / T 4754-2002），将行业划分为三个类别：一类风险较小行业，二类中等风险行业，三类风险较大行业。三类行业的基准费率分别为0.5%、1%、2%。

3、所有用人单位是否必须参加工伤保险？

本市行政区域内的各类企业、有雇工的个体工商户都应当依照《工伤保险条例》的规定参加工伤保险。

4、哪些情形可以认定为工伤？　

职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

 5、哪些情形可以视同为工伤？　

职工有下列情形之一的，视同工伤：

（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第（1）项、第（2）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（3）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

6、哪些情形不得认定为工伤？

　职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

（2）醉酒导致伤亡的；

（3）自残或者自杀的。

7、参加工伤保险后职工发生工伤可享受哪些待遇？

职工发生工伤，依据伤情可分别享受工伤医疗待遇、伤残待遇，工亡职工可享受工亡待遇。

8、职工发生工伤后如何申报？

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（1）工伤认定申请表；

（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。

9、职工发生工伤后如何就医？

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

(1)用人单位应当自职工受伤害之日起10日内向工伤经办机构报告，脱离危险后，未经经办机构批准，继续在统筹地区找签订服务协议以外医疗机构治疗的，其工伤医疗费用经办机构不予支付；

(2)工伤职工日常或回原籍居住进行工伤医疗的，应在本人长期居住地选择一家工伤保险协议合作医疗机构作为医治工伤的医疗机构，由用人单位到经办机构办理审批手续。未经同意所发生的工伤医疗费用，经办机构不予支付；

(3)职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的 70%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

10、职工因工致残被鉴定为1-4级的可享受何种待遇？

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，可享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；

（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

11、职工因工致残被鉴定为5-6级的可享受何种待遇？　

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，可享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资；

（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位一次性支付工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

12、职工因工致残被鉴定为7-10级的可享受何种待遇？　

职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，可享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；

（2）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

13、工亡职工有何待遇？

职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（1）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

（2）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围按照《因工死亡职工供养亲属范围规章》执行；

（3）一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受本条第一款第（1）项、第（2）项规定的待遇。

14、工伤职工超过停工留薪期后，如何就医？

工伤职工需暂停工作接受治疗的，按规定享受停工留薪期待遇，停工留薪期一般不超过12个月；伤情严重或情况特殊的，经劳动能力鉴定委员会确认可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，需由协议医疗机构提出意见，由用人单位报经办机构批准后，继续享受工伤医疗待遇。

15、旧伤复发如何就医？

工伤职工工伤复发，由就诊的协议医院提出诊断意见，经确认需要治疗的，可以享受工伤医疗待遇、停工留薪期待遇和辅助器具的配置；对旧伤复发有异议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

16、伤残职工配置辅助器具有何规定？

工伤职工因日常生活需要或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼和配置轮椅等辅助器具。

17、工伤后需到外地就医如何办理？

工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由治疗工伤的协议医院提出建议，用人单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，经经办机构核准后按照河南省《工伤职工转诊转院管理办法》执行。

18、工伤医疗费的报销程序是什么，需提供哪些材料？

治疗工伤所需费用，先由受伤职工所在单位垫付。经劳动保障行政部门认定工伤后，参加工伤保险统筹的，对已发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，由用人单位向经办机构申报结算；继续发生的符合工伤保险基金支付范围的费用由经办机构向工伤保险协议合作医疗机构结算。用人单位到经办机构报销工伤医疗费需提供以下材料：

（1）《工伤认定通知书》、诊断证明；

（2）工伤职工本人身份证复印件；

（3）门诊病历（复印件）、收费发票、处方复印件及相关检查、化验单据（复印件）；

   （4）住院病历复印件（主诉页、长期和临时医嘱、检查和化验单据复印件），住院证、出院证；

（5）出院费用清单、每日清单、住院收费发票；

（6）经办机构认为需要的其他相关材料。

19、哪些不属工伤医疗费报销范围？

不在工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，以及治疗非工伤引发的疾病的费用均不在工伤医疗费报销范围。

第三篇   生育保险
 

1、什么是生育保险?生育保险的作用和意义是什么?

生育保险是指国家通过立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动暂时中断时，由国家和社会给予物质帮助的一项社会保险制度。

其主要作用和意义：一是保障了妇女的基本权益；二是有利于提高人口素质，保证社会劳动力的再生产；三是有利于国家人口政策的顺利贯彻实施；四是为企业公平竞争和妇女平等就业创造条件。

2、 生育保险如何缴费？

生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则，由经办机构负责收缴、支付和管理。用人单位缴纳生育保险基金的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴纳费率之积。我市女工生育保险费率为1% 。

3、 没有女工的单位是否也应参加生育保险？

生育保险是一项社会责任，是维护劳动力再生产的重要措施，而不是某个单位或某个人的事。生育保险实行属地管理原则，凡在本市行政区域内的国有、集体企业的全民固定工、集体工、劳动合同制工、参加养老保险的临时工、三资企业的中方职工、股份制、私营企业职工，不分隶属关系，均应参加我市统一组织的生育保险。

4、 女工生育后可享受什么待遇？

女工生育后，由用人单位到经办机构领取生育医疗费和生育津贴。生育医疗费：由经办机构从生育保险基金中一次性拨付给女职工包干使用，其标准为正常产400元；难产600元；剖腹产1200元。生育津贴：由经办机构从生育保险基金中按照本企业上年度职工月平均工资支付。其标准为正常产假九十天；已实行晚婚晚育，又领取“独生子女证”的女职工，可享受六个月的产假；(怀孕不满四个月流产的，可享受十五天的产假；怀孕满四个月以上流产的，可享受四十二天的产假；)难产的，增加产假十五天；一次生育多胎的，按每多一个婴儿，增加产假十五天。

5、 哪些是由生育引起的疾病？如何界定？

因生育引起的疾病具体是指产褥感染，晚期产后出血，产褥期中暑，女性生殖器官损伤性疾病（阴道壁膨胀，子宫脱垂，生殖切宫瘘），妊娠高血压综合症后遗症。诊断结论由当地劳动行政部门指定的生育医疗保健机构（市妇幼保健院）做出。

6、 女工生育保险待遇如何申报？《鹤壁市企业职工生育保险待遇审批表》需提供哪些材料？

女职工生育后，所在单位持以下证明、表格到所在地劳动行政部门审批后到经办机构办理生育保险待遇拨付手续。

(1)《鹤壁市企业职工生育保险待遇审批表》

(2)生育女职工身份证、准生证、出生医学证明、独生子女证复印件及婴儿死亡（流产）证明、人工流（引）产证明、难产证明、剖腹产证明文件等。

7、 女职工流产后其待遇有何规定？

女职工怀孕不满四个月流产的，可享受十五天的产假；怀孕满四个月流产的，可享受四十二天的产假。

8、 女工生育津贴的基数如何计发？

女工生育津贴的基数按当年本企业实际月缴费工资计发。参保女职工生育后，由所在单位持有关证件，到医保中心生育科办理待遇审核手续，经审核符合享受生育保险待遇条件者，医保中心在办理申报手续的次月将待遇金额一次性拨付给职工所在单位，由单位负责管理和发放。

第四篇   补充医疗保险
 

1、 什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿多购一种辅助医疗保险，是对社会医疗保险的一个有益的补充。在一阶段，根据我国的国情，逐步建立起以满足劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度，这是社会医疗保险的主体和第一层；而第二层，即补充医疗保险制度，是为了满足劳动者更高层次的医疗需求，建立多层次的医疗保险体系形成的一个有机整体。

2、 补充医疗保险与社会医疗保险的区别是什么？建立补充医疗保险的原则是什么？

补充医疗保险与社会医疗保险的区别：

一是性质不同。社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护和增进职工身体健康，通过国家或地方立法来强制执行的，它不取决于参保人的意愿，作为一种社会福利性的事业，具有非盈利性质。补充医疗保险则是社会保险部门或商业保险公司运用经济杠杆补偿手段经营的，是社会经济生活的一个方面，属自愿参加，双方通过签订保险合同来实现，商业性保险公司办的补充医疗保险多以盈利为目的，属于商业性医疗保险范畴，但社会保险部门办理的补充医疗保险具有非盈利性。

二是作用不同。社会医疗保险是为了保障劳动者的基本医疗需求，在保险面前人人平等，用来调节收入差别和社会关系，维护社会公平。补充医疗保险则是在保险劳动者基本医疗需求的同时，根据自己的经济收入情况或所在单位的经济状况，为满足劳动者的较高层次的医疗需求或者是其他方面的特殊医疗需求，多交保险费多受益，不具有维护社会公平性的作用。

三是权利与义务对等关系不同。社会医疗保险的权利与义务对等关系建立在劳动关系上面，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就获得享受基本医疗需求的权利。在某种程度上，他们所缴纳的医疗保险费与医疗保险待遇并不成正比例关系，即社会医疗保险的权利与义务关系并不对等。补充医疗保险的权利与义务则是建立在合同关系上面，只要你有经济承受能力，自愿签订了补充医疗保险合同，并按合同规定缴纳了保险费，就能获得相应的权利。享受补充医疗保险待遇的多少取决于所缴保费的多少，即社会保险部门或保险公司与参保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系。其表现是多投多保，少投少保，不投不保。

四是待遇水平不同。社会医疗保险从保障职工的基本医疗需求和社会安定出发，其保险费与医疗保险待遇要随国家或用人单位的承受能力，物价上涨幅度，社会生产力水平的提高作适当调整。补充医疗保险给付水平的确定，一般只考虑参保人缴费的多少，而不考虑其他因素。

五是立法范畴不同。社会医疗保险属于社会立法范畴，它反映的是国家、用人单位和劳动者三者之间的利益关系，是受法律保护的，也是国家对劳动者应尽的义务。补充医疗保险，保险合同的双方当事人享受的权利和义务以合同为依据，而保险契约的签订是以平等、自愿、互利、等价为前提的。补充医疗保险中的权利义务关系由民法调整。

建立补充医疗保险的原则：补充医疗保险不同于社会医疗保险，具有商业保险的某些性质。制定补充医疗保险方案要考虑：一是自愿性原则。是根据参保人与保险机构双方按自愿的原则、签订保险合同而产生的保险关系。自愿保险形式具有四方面的特点：（1）参保与否，完全根据参保人的意愿来决定，而不是按照法律和条例强行规定和强制执行。（2）保险金额由参保人自愿据情选择，而不是规定统一的标准。（3）保险责任有明确的限期，保险责任不是自动产生，而是按合同规定产生，如果合同约定期已满，参保人未及时办理续保手续，保险责任宣告终止。（4）在一般情况下，参保人可以自动退保，保险机构按照规定退还部分保险费。二是福利性原则。福利性社会医疗保险以贝弗里奇的理论为依据，它贯彻“普遍性”原则，强调“收入均等化、就业充分化、福利普遍化、福利设施体系化“。按照统一标准收费，统一标准给付。但补充医疗保险是非福利性的，不具备社会和公平性，体现多投保多受益，少投保少受益，不投保不受益的原则。保险机构和参保人之间是一种经济利益关系，按照保险合同规定的范围，明确双方的权利和义务。三是客观性原则。补充医疗保险要根据当地的经济发展水平、人们的收入分配特点、人口的年龄结构特点、疾病谱、人们对医疗保险的需求层次、社会医疗保险的开展情况来综合制定实施方案，不能脱离当地实际情况想当然地开展。

3、 国家对企业补充医疗保险有什么规定？

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，为了不降低一些特定行业（例如金融、铁路、邮电等）企业职工现有较高的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。企业补充医疗保险不参加社会统筹。

4、 国家公务员医疗补助的内容是什么？

享受医疗补助人员住院（包括重症慢性病人门诊）时在基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用补助。具体办法是按规定支付每年度由个人自付比例部分的医疗费用（不含住院基本医疗保险统筹基金每次起付标准部分）和乙类药品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料个人自付20%部分的80%。

5、 什么是大额医疗费补充保险？缴费标准是多少？最高支付限额是多少？

所谓大额医疗费补充保险，是指市社会医疗保险中心作为投保人，为参加市城镇职工基本医疗保险的职工向商业保险公司投标，参保职工作为被投保人，在保险年度内发生的超出市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的医疗保险。缴费标准：每人每年70元，最高支付限额为18万元。

6、 发生大病后，大额医疗费如何报销？需提供哪些材料？

患者在住院期间当医疗费用超过基本医疗最高支付限额时，由患者或家属持住院每日清单(开介绍信前一天的每日清单)，前往大额医疗保险处开具大额保险住院介绍信后，交到所住医院保险公司驻院代表处，由驻院代表登记备案跟踪服务，以后住院期间医疗费用需由驻院代表签字认可报销。(大额外转病人需经医保中心和大额医疗保险处审批同意后方可外转治疗)。患者出院时，患者或家属持费用清单、费有结算单、住院发票、住院病历复印件、每日清单、出院证(如有特殊医用材料费的，需提供供货发票)由主治医师、驻院代表审核签字，到单位开具单位指定受益人证明后，前往大额医疗保险处申请给付。大额医疗费用赔付范围执行鹤壁市基本医疗保险用药范围、治疗项目和医疗服务设施范围。大额医疗费用补充保险使用乙类药品、特殊检查和特殊治疗、特殊材料(进口材料的按国产同比价计算)的费用，个人自负20%后按90%给予赔付。

7、 重症慢性病门诊规定范围内的医疗费可否进入大额补充保险报销？

重症慢性病门诊费用，当年基本医疗保险统筹基金累计超过最高支付限额后，并在基本医疗保险重症病规定范围内的，其门诊医疗费用列入大额医疗费用补充保险赔付范围。

8、 大额医疗费补充保险个人缴费部分是否每年从个人IC卡上直接代扣代缴？

 
自2005年1月1日起大额医疗费补充保险缴费标准调整到70元，赔付最高限额提高到18万元。单位和个人各负担35元，当单位缴费的同时个人应交纳的部分会自动从个人IC卡上扣除。

9、 什么是商业医疗保险？

具有商业性质的医疗保险，在我国《保险法》中称之为健康保险。《保险法》中的健康保险亦即商业医疗保险。商业医疗保险的一般定义是：补偿疾病或身体伤残所致的损失的保险。因身体伤残、疾病或医疗费用而受到经济损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险的统称。包括疾病保险、医疗费用保险、意外伤害保险以及意外死亡残废保险。有时仅对意外伤害保险而言或仅指医疗费用保险。目前，我国商业医疗保险有两大类：即生育保险和疾病保险。商业医疗保险作为独立的险种尚处于初创阶段，有着巨大的发展潜力。

10、商业医疗保险与社会医疗保险有何不同？

首先，两者属性不同。商业医疗保险是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是社会经济活动的一个方面，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，人寿保险公司可以从中赢利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护和增进职工身体健康而设立的一种社会保障制度，是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非赢利性质。

其次，保险对象和作用不同。商业医疗保险以自然人为保险对象，其作用在于当投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济补偿以减轻损失，而不是为了保障被保险人的基本生活，也不具有维护社会公平的作用，社会医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于社会安定和维护社会公平，实际上是国民收入再分配的一个方面。

再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上，任何一个有完全行为能力的公民或法人，只要与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳了保险费，其本人或成员就能获得相应的保险金给付的请求权，保险金额的多少取决于所缴保险费数额的多少，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，表现为多投多保，少投少保，不投不保。而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，有时为了便于用经济手段进行管理，增强劳动者的费用意识，要求缴少量保险费，但他们所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。

最后，两者的保障程度不同。商业医疗保险的保险金给付水平，一般只受投保人缴纳保险费的影响，而不考虑其他因素，因此保障程度可高可低，主要由投保人根据需要和能力确定。而社会医疗保险从保障基本生活、安定社会出发，着眼于长期性基本医疗水平的保障，保障水平的确定既要考虑劳动者的基本医疗需要，又要结合国家财政承受能力，还要随着社会医疗水平的发展而提高。