各县、区卫生局，市直医疗机构，鹤煤（集团）公司后勤部：
为了检验医疗机构医疗质量核心制度落实情况，依据《鹤壁市医疗质量核心制度落实年活动方案》（鹤卫医〔2007〕12号）要求，市卫生局下发了《关于开展医疗质量核心制度落实评价的通知》，要求以县区为单位，组织对辖区内医疗机构核心制度落实情况进行检查。10月30日至11月1日，市卫生局组织有关专家对市级9家医疗机构进行了督导检查，现将督导检查情况通报如下：
一、医疗组核心制度检查情况
在本次核心制度落实检查中，各个医院领导都非常重视，并给予了大力支持，使检查工作能够认真、顺利的进行，圆满地完成检查任务。
通过检查看出：各医院按照“强化教育，重视核心制度；狠抓培训，掌握核心制度”的精神，积极动员层层落实，使核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，各个不甘落后，条条严格执行，确保核心制度的落实活动取得实效。如市第二人民医院（肿瘤医院）的死亡讨论记录保证每位住院医师均参加讨论并发言，通过积极讨论使医疗水平不到提高和发展；市妇幼保健院的儿科病情告知及时，不同阶段的病情变化均告知病人家属并签字，且专页记录存档，预防和避免不必要的医疗纠纷；市第一人民医院的三级医师查房制度严格执行，进一步规范医疗活动，提高医疗文书质量，规避了医疗风险。
但是，还是存在一些问题值得进一步改进，如门诊病人缺门诊手册，住院病人无门诊病历，使首诊负责制度无法落实；无手术分级管理制度，无全院会诊记录，个别医院疑难讨论记录、死亡讨论记录、术前讨论记录长期无记录，抢救记录不规范；鹤壁爱民医院的三级医师查房体系不健全，无全院会诊记录本，无疑难病例讨论记录本，住院病人5人就有三份丙级病历，病区无医生交接班本，无死亡讨论记录本，无术前讨论记录本；市第二人民医院一危重术后病人9天无术前小结、术后记录定为丙级病历，亦无术前讨论记录、疑难讨论记录。在病历管理制度落实方面，字体潦草，有涂改现象，签字无职称，会诊无时间。处方管理办法执行不规范，字体潦草，有涂改现象，签字不清，未用通用名。
这些问题不难看出，个别医院领导忽略核心制度的落实，未严抓狠管，多处存在重大隐患，希望今后工作中进一步改进。
二、医院感染管理检查情况
（一）总体评价：
1、医院建立了感染管理组织机构，各项规章制度健全。
2、按照年度培训计划进行了不同形式的培训，工作人员对医院感染相关知识的掌握能力较前提高。
3、各医院对照市卫生局“2007年医院管理活动反馈意见”进行了部分整改。
4、专职人员的工作热情普遍较高，专业知识和业务技能较前提高，较规范开展了发病率监测、消毒灭菌效果及环境卫生学监测等。
5、重点科室的布局、清洗消毒设施的配置和内部管理、医疗废物的规范管理须继续加强。
（二）存在问题：
1、重点科室管理欠缺：
（1）病房手术室、产房、人流室、介入室：多数医院布局欠合理、区域间功能交叉；更鞋更衣流程不合理；无菌物品存放在木质柜中；手术物品清洗、消毒灭菌设施配置不齐全。
（2）口腔科、胃镜室：部分医院无独立清洗消毒间或布局不合理；清洗、消毒灭菌设施配置不齐全；多数无非手触式洗手设施；手机、钻头等数量配备不足，与就诊病人数相比不能达到一人一用一灭菌。
（3）感染性疾病门诊：管理不到位。
2、医疗废物管理欠缺：多数医院无暂存地或建筑条件差；无专用回收车冲洗条件；回收车不规范，标识不规范。
3、诊疗器械管理欠缺：不同灭菌方法的无菌物品未分柜或分门存放；消毒、无菌物品未做到供应室统一处理、供应。
三、护理核心制度检查情况
在本次核心制度落实年检查中，所到医院均得到医院领导及职能科室的大力支持，使检查工作顺利进行。
成绩：
（一）护理核心制度健全，医院领导重视核心制度落实年活动，多家医院（市第一人民医院、市第二人民医院、市妇幼保健院、市第二人民医院〈肿瘤医院〉等）护理核心制度人手一册。
（二）核心制度落实年活动，强化了护理人员的安全意思及责任感。
（三）护理核心制度落实，促进了护理质量提高。
（四）逐级抓落实。护理部及护士长每月提问护理核心制度掌握并检查执行情况，考核有记录。
（五）随机提问护士长及护士均能熟练掌握。特别是（市第一人民医院、市第二人民医院、市妇幼保健院）
不足：
1、抢救工作制度落实，有的医院无抢救无抢救车，甚至无吸引器，抢救器材管理不规范，不利于抢救。
2、责任护士对病人病情报告不全，（阳性体征、护理措施、辅助检查阳性结果）。
附件：鹤壁市医疗机构核心制度落实评价结果
二〇〇七年十二月三日
